Demande de souscription à retourner à :
CABINET COREAZUR CONSEIL, 7, rue Tonduti de l'Escarène, 06000 NICE
ou par Fax : 09 56 65 64 67
VOUS :
Mr / Mme / Melle / Nom : .......................................................................................
Prénom : ..............................................................................................................
Adresse : .............................................................................................................
Code Postal : ....................................Ville : ...........................................................
Téléphone : ......................................E-mail :..........................................................
VOTRE ANIMAL ASSURE : O CHIEN O CHAT
Nom : ....................................................................................................................
Né(e) le : ..................................................................Sexe : ...................................
Couleur : ..................................................................Race : ....................................
N° tatouage ou puce : ..............................................................................(obligatoire)
TYPE DE CHIEN* : à ne remplir que si l'animal assuré est un chien
O Petit (jusqu'à 9 kg) O Moyen (de 10 à 24 kg) O Grand (de 25 à 40 kg) O Très grand (+ de 40 kg)
*il s'agit du poids du chien à l'âge adulte selon sa race (liste disponible sur demande)
FORMULE : (choisir une seule formule)
O VITALE O FONDAMENTALE O INTEGRALE
Date d'effet souhaitée** : .........................../.........................../...........................
**Au plus tôt le lendemain de la réception de la présente demande d'adhésion, sous réserve de paiement de la première prime.
Les garanties souscrites prennent effet après 60 jours en cas de maladie, après 120 jours en cas d'intervention chirurgicale suite à maladie (formules FONDAMENTALE et INTEGRALE) ou après 30 jours en cas d'accident.
ATTESTATION SUR L'HONNEUR :
Je déclare que mon animal n'est pas utilisé à des fins professionnelles, n'a pas fait l'objet d'une assurance de même nature résiliée pour sinistre, n'est
pas un chien dit de première catégorie (Pitbull, Tosa, Boerbull).
Je déclare également ne pas avoir résilié une précédente assurance chien chat auprès de Solly Azar pour le même animal.
DECLARATION DE BONNE SANTE :
1) Votre animal a-t-il subi une intervention chirurgicale au cours des 6 derniers mois ? (autre qu'une chirurgie de convenance
telle que la stérilisation) O Oui O Non
2) Votre animal est-il atteint d'une maladie chronique ou récidivante ? (au moins 3 fois la même maladie au cours de la dernière année)
O Oui O Non
3) Votre animal a-t-il consulté un vétérinaire plus de 2 fois au cours des 3 derniers mois (en dehors des vaccinations préventives)
ou est-il actuellement sous traitement ? O Oui O Non
En cas de réponse positive à l'une de ces 3 questions, la souscription n'est pas possible.
PAIEMENT : Je désire payer : O Par chèque (à l'ordre de Solly Azar) : annuel uniquement
O Par prélèvement (joindre un RIB) : O annuel O semestriel
O trimestriel O mensuel
Votre 1er prélèvement interviendra 5 jours après la date d'effet.
Je déclare avoir eu accès sur le site à la notice d'information du contrat réf 2 009 127 / SA 12 09 valant notamment information précontractuelle, en avoir pris connaissance, notamment des dispositions mentionnées à l'article Art 13-vos possibilités de renonciation, je reconnais avoir été informé(e) que je dispose d'un délai de 14 jours calendaires révolus, à partir du jour de la date de conclusion de mon adhésion (date indiquée sur le certificat d'adhésion), pour y renoncer dans les conditions et selon es modalités précisées dans ce mê^me article. Dans le cas où l'adhésion a été souscrite exclusivement à distance (au sens de l'article L.112-2-1 III du code des Assurances), je demande expressément l'exécution immédiate et intégrale de mon adhésion à compter de sa conclusion (date indiquée sur le certificat d'adhésion). La cotisation dont je suis redevable, le cas échéant, en contrepartie de l'exécution immédiate et intégrale de mon adhésion avant l'expiration du délai de rétractation est égale au prorata de la cotisation annuelle pour la période écoulée entre la date d'effet prévue lors de la conclusion du contrat et de la date de réception de mon éventuelle renonciation. En cas de rétractation, si ds prestations ont été versées, je m'engage à rembourser à l'assureur les montants perçus dans un délai de 30 jours. Toute réticence ou fausse déclaration entrâîne les sanctions des articles L. 113-8 et L. 113-9 du code des Assurances.
Date de conclusion de l'adhésion : ..................../..................../....................
Signature :