formulaire 2 roues

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Le véhicule

Le véhicule

Moto

Scooter

Quad

Marque

Modèle

cylindrée

Date de 1ère mise en circulation

Code Postal du lieu de garage

Le Véhicule est-il ou a-t-il été déjà assuré ?

Oui

Non

Le conducteur du véhicule

Nom

Prénom

Date de naissance

Téléphone

Adresse mail

Permis 2 roues / catég

Date du Permis

Formation 7 heures ?

Oui

Non

Autre permis

Date du Permis

Bonus 2 roues ?

Si 0,50 : Depuis plus de 3 ans ?

Oui

Non

Bonus Auto

Si 0,50 : Depuis plus de ans ?

Oui

Non

Antécédents au cours des 3 dernières années

Avez-vous fait l'objet d'une suspension de permis ?

Oui

Non

Avez-vous fait l'objet d'une annulation de permis ?

Oui

Non

Avez-vous fait l'objet d'une résiliation auprès d'un précédent assureur ?

Oui

Non

Nombre de mois assurés en 2 roues

Nombre de mois assurés en auto ?

Sinistres auto au cours des 24 derniers mois ?

Oui

Non

Si oui, préciser la date, le taux de responsabilité, s'il s'agit d'un accident corporel ou matériel.

Sinistres 2 roues au cours des 24 derniers mois ?

Oui

Non

Si oui, préciser la date, le taux de responsabilité, s'il s'agit d'un accident corporel ou matériel.

Garanties souhaitées

....... Responsabilité civile, Défense et recours (garanties obligatoires)